O parto da placenta: 10 passos para estragar completamente o terceiro estágio do parto

1. Assim que o bebê nascer, esqueça tudo o que você sabe sobre regulação hormonal do parto (o parto não acaba enquanto não nasce a placenta) e necessidades das mulheres em trabalho de parto: acenda a luz, gargalhe de felicidade pelo parto, deixe que outras pessoas entrem no quarto, fale excitadamente e sem parar com a mulher, discuta como foi legal o parto com a mulher e todos à volta, nos mínimos detalhes, incluindo horários, aspectos técnicos etc.
2. Coloque o bebê sobre a mãe (você já aprendeu isso, né?), mas o enrole bastante com panos e coloque logo a touca, de modo que o contato pele a pele (estímulo para a liberação de ocitocina) não passe de um contato pano-a-pele e que aquele cheiro inebriante da cabecinha do bebê pelo qual muitas mulheres ficam completamente vidradas (estímulo para a liberação de ocitocina) fique bem encoberto pela touquinha fofa. Isso tudo pra evitar que eles congelem numa sala que não deveria estar fria, mas está.
3. Fique checando sem parar se o cordão ainda pulsa (o que em tese pode fazer com que ele pare antes, se realmente houver uma resposta de vasoconstrição à manipulação excessiva do cordão, como eu acredito que há) e, assim que achar que parou de pulsar, clampeie imediatamente e tire o bebê da mãe para que ele e/ou ela possam ser examinados mais facilmente.
4. Assim que o cordão estiver clampeado, passe o bebê para que alguém possa examiná-lo, limpa-lo e vesti-lo (para acabar de vez com o contato pele a pele e às vezes inclusive retirando o bebê do campo visual da mãe). Se ele começar a chorar por isso e a mãe começar a ficar angustiada ou preocupada, não se importe, diga alguma coisa reconfortante pra ela e ignore que a adrenalina (medo – preocupação – tensão) tem ação contrária à da ocitocina (necessária para a dequitação e um terceiro estágio seguro).
5. Aproveite que o bebê já saiu do colo da mãe e o cordão já está clampeado e comece a cutucar, digo, examinar o períneo. Talvez, inclusive, você já possa passar uma gaze e jogar um soro ou solução (incômodo e dolorido para muitas) para verificar a extensão e profundidade de uma possível laceração ou até mesmo dar uns pontinhos (incômodo e dolorido para a absoluta maioria) para agilizar! (ciclo medo – tensão – dor manda lembranças, afinal ele só é realmente relevante durante o trabalho de parto, como você já decorou dos livros)
6. Se nesse intervalo (estimo uns 15 ou 20 minutos desde o nascimento, se você foi bem ágil nos passos anteriores) a placenta ainda não saiu, comece a franzir a testa e olhar para a mulher e para o cordão pendurado para fora da vagina dela com uma cara tensa e preocupada. Balbucie alguma coisa e troque olhares com seu assistente. Balance a cabeça com cara de quem está considerando atacar, digo, intervir. Fique sempre em cima, não deixe a mulher em paz nenhum minuto, a qualquer mínima queixa dela, pergunte com o olho arregalado: É CONTRAÇÃO? ESTÁ VINDO UMA CONTRAÇÃO?
7. Se estiverem vindo contrações ou se não estiverem vindo contrações, comece a checar sem parar o útero. Aproveite pra massagear vigorosamente, tracionar o cordão, sem nunca esquecer de reforçar que tudo ali é um perigo e que é preciso estar atento e forte, já que uma hemorragia (fale essa palavra) pode acontecer a qualquer minuto. Comece a trazer materiais para perto dela. Tilintar de ferros seria excelente nessa fase.
8. Se o bebê estiver já vestido e penteado, além de bem enrolado em mantinhas coloridas, traga-o para perto da mãe, já que você aprendeu que é importante colocar o bebê ao seio se houver uma preocupação com a retenção da placenta (diga essas palavras também, com a testa franzida). Como você está cutucando a mãe sem parar, talvez ela não queira ficar com o bebê no colo, mas você, muito diligente, diz pra ela que ela PRECISA botar ele ao seio.
9. Nesse ponto, você recrute alguém (doula ou assistente ou pediatra) para colocar o bebê ao seio materno efetivamente. Mesmo que ela não deseje ou mesmo que ele não deseje e chore e recuse. Diga que é fundamental que ele mame AGORA para ajudar a PLACENTA RETIDA a sair e evitar uma HEMORRAGIA. Tudo isso de forma incisiva, para a mulher ficar bem nervosa a cada vez que ela não conseguir e/ou o bebê chorar no peito.
10. Se tudo isso tiver funcionado, o terceiro estágio já estará todo bagunçado e você já terá comprometido a famosa “hora de ouro” (a primeira hora pós-parto em que o bebê e a mãe devem passar pelo imprinting, pelo reconhecimento, além de aproveitarem o nível máximo de ocitocina circulante que têm em seu organismo para que todas as adaptações necessárias aconteçam de forma tranquila e segura). Nesse momento, provavelmente já terá se passado a primeira hora e você terá, oficialmente, uma retenção placentária em curso. Talvez até uma leve atonia uterina e um sangramento aumentado. Pronto! É chegada a hora de você intervir de forma eficaz e imediata para corrigir esses processos patológicos que você mesmo causou. Parabéns!

Fonte: Aqui

Grupo de Apoio ao Parto, Pós Parto e Maternidade

Eu ando bem ausente por aqui, mas também cheia de novidades!

Depois de muito procurar um espaço para montar um grupo de apoio em Botucatu, finalmente uma bela parceria aconteceu!
A Lizandra, psicóloga do Bodhi Gaia - Espaço Terapêutico, caiu de paraquedas na minha cabeça kkkkkk...
E foi assim que finalmente, o grupo começou!!
No dia 27 de novembro aconteceu nosso primeiro encontro! Foi lindo!!! Fizemos uma apresentação do Filme "Le premier Cri" e então nasceu..."Do Fundo do Ventre" - Grupo de Apoio ao Parto, Pós Parto e Maternidade.

E o segundo encontro também já aconteceu... e foi demais!
Fizemos uma roda de Bate papo com a obstetra Dra. Claudia Garcia Magalhães.
Falamos sobre Parto Humanizado, e vários mitos em relação a este assunto foram questionados.

Agora demos uma pausa...voltamos em 2015 com muitas novidades!

As Fases do Trabalho de Parto

Acho que uma das maiores preocupações da mulher grávida é com o trabalho de parto. Digo isso pois vejo mulheres que já tiveram filhos e que ainda assim desconhecem os detalhes do processo de nascimento, e ainda se dizem curiosas.

Como doula, meu trabalho essencial é desmistificar o processo do parto, quebrando os mitos que o cercam à base de informações científicas (e muitos esquemas!). Também utilizo informações “pescadas” de relatos, entrevistas, vídeos e conversas que tive com gestantes e profissionais da àrea.

O trabalho de parto se divide em seis partes:

- Os pródromos
- A fase latente
- O trabalho de parto ativo
- A fase de transição
- O período expulsivo
- A dequitação da placenta

Os Pródromos

Os pródromos são o início do trabalho de parto. Sua característica é a presença de contrações irregulares do útero. Um desconfortozinho que vai e vem, às vezes pára, depois vem mais forte, depois pára de novo por um tempo, etc. Os pródromos podem durar bastante tempo, até dias. Em alguns relatos as mulheres sentem contrações todos os dias em um determinado horário, depois elas cessam, e isso durante até algumas semanas, antes de realmente entrar em TP.

A saída do tampão mucoso, que as mulheres tanto ouvem falar, também pode acontecer nessa fase, e é um dos sinais visíveis de que o TP se aproxima. O tampão é geralmente descrito como tendo uma textura que parece clara de ovo ou meleca de nariz, um muco que pode sair com rastros de sangue. Algumas mulheres percebem apenas umas manchinhas avermelhadas na calcinha.

Quando as contrações passam a ser mais ritmadas, de 20 em 20 minutos, de 15 em 15, etc. a gestante entra na segunda fase, a fase latente do trabalho de parto.

A Fase Latente

Quando a gestante começa a sentir contrações ritmadas, de 20 em 20 minutos, de 15 em 15, etc. ela pode considerar que entrou realmente em trabalho de parto. As contrações são responsáveis por empurrar a cabeça do bebê sobre o colo do útero, produzindo a dilatação, e também por enviar um sinal para o bebê de que é hora de se preparar para nascer, e ajudá-lo a se posicionar para sair.
Uma coisa relatada por muitas mulheres nesse momento é um pico de energia inexplicável. Algumas sentem uma vontade louca de andar, correr, pular, outras ligam o "modo faxina" e limpam tudo, organizam a casa, as roupinhas do bebê, a bagagem da maternidade... É interessante observar que, nessa hora, geralmente é recomendado que a gestante tente descansar, dormir um pouco, para guardar forças para os momentos mais cansativos do parto, sendo que, na maioria dos casos, é o que ela MENOS quer fazer!

A fase latente é um momento muito interessante, pois é muito cedo para ir para a maternidade, as dores são suportáveis, e o casal está em casa, sabendo da chegada iminente do bebê. Muita coisa acontece neste momento. É um momento em que muitos casais aproveitam para se reconectar, se abraçam, se emocionam. As interações amorosas, carinhos, chamegos, beijos apaixonados, e até mesmo uma relação sexual (se a bolsa amniótica ainda não tiver rompido), são muito bem-vindas, pois iniciam o trabalho de liberação de ocitocina, o hormônio do prazer, que é tão importante durante o TP.

Para algumas mulheres que não resolveram bem seus conflitos emocionais durante a gestação, este pode ser um momento difícil, onde o medo e a angústia aumentam, ou onde ela fica tão sensível que chora por tudo. É bom que isso aconteça agora, quando o trabalho de parto ainda não começou a ficar muito intenso, e é importante deixar que ela "bote para fora", chore tudo que tiver de chorar, diga tudo que quiser dizer. Assim, na hora do parto, ela poderá se concentrar, sem estar presa à esses outros assuntos, que, por incrível que pareça, são capazes de travar completamente o parto, quando não resolvidos. Quando a gestante passa a sentir contrações mais próximas umas das outras, de 6 em 6 ou 5 em 5 minutos de intervalo (mais ou menos 5cm de dilatação), ela entra na chamada fase ativa do trabalho de parto.

O Trabalho de Parto Ativo

O trabalho de parto ativo é marcado pela presença de contrações regulares, de 5 em 5 minutos em Média, que vão ficando cada vez mais próximas e intensas.
Nessa hora, o papel dos hormônios é essencial. A mulher em trabalho de parto libera um coquetel de hormônios, cujo ingrediente principal é a ocitocina endógena (produzida pela própria mulher, na hora do orgasmo e do parto) que, além de produzir contrações uterinas, é um anestésico natural: ela traz uma sensação de bem-estar e prazer. Conforme as contrações vão ficando mais fortes, o corpo vai produzindo mais ocitocina, na medida certinha para aniquilar a dor, completamente. Por isso, assim que a contração para, a dor também para, e a mulher que consegue relaxar entre as contrações se sente muito bem. A ocitocina endógena ajuda a aumentar as contrações E a aliviar a dor ao mesmo tempo. Muito perfeito, não? Enquanto a mãe recebe este coquetel de hormônios, o bebê também recebe umas mensagens químicas específicas que o preparam para o nascimento. Até a hora do parto, o bebê esteve dentro do líquido amniótico, treinando os movimentos de engolir e respirar lá dentro. Ele com certeza tem líquido amniótico dentro do estômago e dos pulmões. Mas ele também está PRODUZINDO líquido nos pulmões, que servem para impedir que os alvéolos se esvaziem completamente e grudem. Na hora em que o TP ativo começa, o bebê recebe uma mensagem química: ele pára de produzir líquido nos pulmões e passa a reabsorver o líquido que já tem lá. É nesse momento que o amadurecimento dos pulmões acontece. E é por isso que as doulas são tão chatas com essa história de "deixar o TP, pelo menos, começar naturalmente", porque, realmente, para o bebê, faz uma diferença enorme!

Nessa fase, as contrações vão ficando mais fortes e ritmadas. Essa fase pode variar muito em tempo, e reza a lenda que é mais longa na primeira gestação da mulher, mesmo que isso varie muuuuuito de mulher para mulher e de parto para parto. Acredito eu que o tempo do TP tenha relação com o tempo necessário para o amadurecimento dos pulmões do bebê, e por isso, quem controla o tempo do TP é o bebê e não a mãe.

É nessa fase que a mulher passa a sentir mais dor, e é nessa fase também que o papel da doula é mais apreciado, pois ela ajuda a aliviar essa dor sem precisar recorrer à anestesia. A doula faz massagens, compressas, indica posições que aliviam a dor e que de quebra ainda aceleram o TP, e ainda ajuda a manter o papai tranquilo. Sim, porque, geralmente, nesse momento, muitos papais entram em pânico!

Pense comigo: você vê sua parceira sentindo dor, gemendo, e tudo que você quer é poder aliviar a dor dela, nem que seja insistindo para ela tomar uma anestesia, né? Pois é, muito lógico! Por isso a doula está lá, para indicar aos papais outras maneiras de ajudar que não seja oferecendo uma anestesia, afinal, a experiência do parto é muito interessante e poder vivê-la em plenitude é muito enriquecedor para a mulher!
A fase do TP ativo termina quando a mulher está com mais ou menos 7 para 8 centímetros de dilatação. (Outro dia, ouvi uma pessoa explicando para outras que a dilatação da mulher era de nove DEDOS (!?!) Eu arrepiei!!! Não é dedo! É centímetro! 9 dedos é mais do que 15 centímetros! Cuidado!)

Em seguida se inicia a fase de transição.

A Fase de Transição

A fase de transição é um momento muito interessante do parto. Ela dura relativamente pouco tempo, quando comparada com as fases que a precederam: começa quando a mulher tem lá pelos 7 ou 8 centímetros de dilatação e termina quando atinge a dilatação completa, que é de 10 centímetros "oficialmente". (eu digo oficialmente, porque essa é uma média, algumas mulheres dilatam mais do que isso. Mas é o tamanho mínimo que os médicos exigem para a expulsão do bebê.)
Essa fase é marcada por um fenômeno muito interessante, que já começa no final do TP ativo. Por causa dos níveis de ocitocina, que vão subindo junto com a intensidade das contrações, e nessa hora já estão bem elevados, a mulher começa a entrar em um estado de transe, similar ao que acontece durante a excitação sexual. Esse estado é chamado de partolândia. Parece que ela se vira para dentro de si mesma, olha para sua alma. As pessoas falam com ela e ela nem responde, ou diz coisas incoerentes. Muito do que fala tem a ver com o que está sentindo. Ela geme e se mexe, respira profundamente, e depois de maneira acelerada, busca a melhor posição, que logo já não é mais confortável e começa tudo de novo.

Nesta fase, a parte consciente e racional da mulher já não está mais presente, e o que resta é a Fêmea em seu sentido mais essencial e irracional. Esse estado "animal" é essencial para que a mulher coloque seu filho no mundo, pois é de sua essência animal que ela vai tirar a força necessária para fazê-lo. A parte consciente da mulher ressurge apenas em poucos instantes, onde ela duvida de si mesma, diz que não vai conseguir, pede anestesia, pede cesariana. Esse é um sinal: é chamado de "hora da covardia" e indica que o trabalho de parto está chegando ao fim. Nessa hora, é necessário reforçar a crença da mulher em sua capacidade de parir, e confiar nela.

Quando isso acontece, ela deixa de lado todo o medo que acompanha a consciência, e se entrega. Seu corpo trabalha sozinho, seu instinto domina: ela sabe o que está fazendo, e se não sabe, seu corpo sabe. Nessa hora, a cabeça do bebê, em sua descida lenta, começa a fazer pressão na área próxima do intestino grosso e do ânus, e a mulher começa a sentir uma vontade incontrolável de fazer força. Alguns relatos comparam essa sensação com a sensação de precisar desesperadamente "fazer cocô". Efetivamente, em alguns casos, a mulher faz um pouco de cocô, sim, mas uma equipe bem treinada nem fará menção do ocorrido, isso (quase sempre) faz parte do processo, é muito importante não deixar a mulher com vergonha, pois nessa hora, qualquer coisa que impedir a entrega total da mulher às necessidades da partolândia pode atrapalhar o andamento do parto. Ao atingir 10 centímetros de dilatação, se inicia a fase do expulsivo.

O Expulsivo

O expulsivo é o período do parto em que o bebê efetivamente nasce. Para fazer isso, ele precisa girar, pois o canal de parto não é um tubo reto, e sim um caminho tortuoso e cheio de obstáculos.
Enquanto faz este percurso, o corpo do bebê é apertado no canal de parto, ele é todo "espremido", como uma esponja, e se esvazia de tudo que estava dentro de seus pulmões e estômago. É importante lembrar que os órgãos reprodutivos da mulher têm uma capacidade elástica muito grande. O útero vazio não mede mais de 8cm de diâmetro, e se expande para sustentar um bebê, sua placenta e líquido amniótico, que às vezes passam dos cinco kilos. A vagina da mulher também faz coisas incríveis. É um espaço virtualmente inexistente, ou seja que só existe quando preenchido. Quando não tem nada dentro, as paredes da vagina se tocam. Quando inserido um dedo, ela tem o tamanho de um dedo, e ela se adapta exatamente à forma e ao tamanho do que a preenche, inclusive um bebê! Além disso, o corpo da mulher produz um hormônio chamado relaxina, que "amolece" seus ligamentos e permite que até certos ossos fiquem flexíveis! Assim, a pelve da mulher também dilata para permitir a passagem do bebê. E a cabeça do bebê também se modifica para passar pelo canal de parto: ela estica. É para isso que ela tem aquelas partes moles, as fontanelas.

Resumindo: mãe e bebê vão adaptar seus corpos para o nascimento, e ambos são feitos de forma que seus corpos voltem ao normal depois.
Ouvimos muito falar em lacerações e cortes necessários para passar o bebê. Efetivamente, às vezes eles ocorrem. Na maioria dos relatos que li, eu percebi uma relação entre o fazer força na hora do expulsivo, e a posição do parto, e a presença de lacerações. A mulher só deve fazer força quando sentir vontade, na posição e do jeito que sentir vontade. E, se não fizer força e apenas relaxar, o parto ocorrerá mesmo assim, pois o corpo trabalha quase que independentemente da vontade da mulher nesse ponto do TP. É importante não inibir a mulher que sente vontade de fazer força: nessa hora, quem manda é o instinto. A saída do bebê é marcada por sensações novas, que a mulher nunca experienciou na vida até então. Algumas mulheres comparam certos aspectos do nascimento à aspectos da vida sexual, e algumas chegam a sentir muito prazer nesse momento. Na maioria dos relatos, as mulheres dizem que a dor das contrações passa para um segundo plano, outras dizem que cessa, e que as sensações são completamente diferentes.

A descida da cabeça do bebê termina com a coroação, quando o topo da cabeça aparece do lado de fora. Esta parte do canal de parto é a que tem os músculos mais fortes, e às vezes a mulher tende a contrair esses músculos por causa da dor que está sentindo. Isso dificulta a passagem do bebê, aumenta a dor e as chances de lacerações. A mulher deve tentar relaxar ao máximo a vagina durante a passagem do bebê. Uma boa técnica é falar AAAAAAAAAAAAAAAAA!, pois, ao relaxar a garganta, a mulher relaxa também a vagina. A coroação do bebê também é chamada de círculo de fogo, pois a sensação é de ardor, queimação, como quando tentamos fazer sexo sem a devida lubrificação. Após a passagem da testa do bebê, porém, o diâmetro da cabeça vai diminuindo e o círculo de fogo vai passando. Na maioria dos partos, o bebê para com a cabeça para fora e o corpo ainda dentro da mãe. Ele sairá na contração seguinte, que pode demorar alguns minutos. Os ombros saem um de cada vez e, depois que passam, o corpo sai de uma vez, como um sabonete molhado! Pluft! E a dor cessa. Completamente.

Em seguida, se a família estiver em um hospital humanizado, ou em casa, o bebê será colocado diretamente encima da barriga da mãe, e um fenômeno interessante ocorrerá.
A ocitocina endógena, que estava sendo produzida em grandes quantidades para aliviar a dor, agora está sendo produzida sem que haja dor, e acontece o que se chama de pico de ocitocina. Esse pico de ocitocina produz uma sensação de imenso amor e prazer, a sensação de se apaixonar, que, juntamente com o alívio pela dor ter acabado e da alegria pela chegada do bebê, criam o que Michel Odent, obstetra francês, chama de momento ideal para o estabelecimento do vículo mãe-bebê.
 Ainda ligados pelo cordão umbilical, pulsando juntos em uma euforia física e mental, eles se olham e se conhecem, o bebê recebe seu nome e seu lugar, a mulher vira mãe e o homem, pai.
Mais nada será como antes... Ao expulsivo, segue-se a dequitação da placenta.

A Dequitação da Placenta

O bebê nasceu! Úmido, pulsante, ele é colocado encima de ventre de sua mãe e a família finalmente se conhece. Porém, o trabalho de parto ainda não terminou e ambos, mãe e filho, ainda têm muito o que fazer! A primeira tarefa do bebê é respirar, o que ele vai aprendendo aos poucos, durante os últimos minutos em que a placenta o alimenta através do cordão umbilical. O bebê nem sempre chora na hora em que nasce, às vezes só faz uns barulhinhos e dá um ou dois gritos maiores, depois se acalma.

Se o ambiente for tranquilo, com luz baixa e calor ambiente, ele se sentirá confortável, abrirá os olhos e olhará com muita atenção para tudo que estiver próximo dele (ele enxerga a uns 40 cm de distância, mais ou menos). Ele olhará o rosto de sua mãe e de seu pai, e ficará em estado de alerta tranquilo, observando e absorvendo tudo a sua volta.
Em seguida, começará a se arrastar para o seio da mãe e o abocanhará, como mostra o vídeo acima. A felicidade da mãe chegará ao extremo graças a isso, e ela produzirá uma segunda grande onda de ocitocina endógena. Como já mencionado, a ocitocina produz contrações do útero, e isso fará com que nasça a "companheira do bebê": a placenta.

Placenta

Durante nove meses, o bebê esteve dentro do útero, tendo como únicos companheiros e objetos de interação a placenta e o cordão umbilical. Parteiras tradicionais dizem que a mulher que ainda não dequitou "não está prenha nem parida" e é importante que a placenta saia todinha, completa, pois se ficar algum pedacinho lá dentro, pode causar uma infecção ou até a morte.

As contrações do útero, intensificadas pela ocitocina criada com a sucção do peito pelo bebê, permitem que a placenta seja expulsa, sem precisar ser puxada.
Uma vez saída a placenta, o parto acabou e a parturiente passa a ser uma puérpera. É nesse momento, geralmente, que se faz a avaliação para ver se ocorreu laceração, e, se necessário, fazem-se alguns pontinhos.

Fonte: aqui

VCE - Versão cefálica externa

A versão externa, um procedimento clássico da Obstetrícia, esteve na iminência de desaparecer, na década de 1960, em face às numerosas complicações fetais observadas na ocasião.

Entretanto, estabelecida a irreversível tendência de se indicar a operação cesariana para a parturição nas apresentações pélvicas (obviamente associada à maior morbidade materna, além de mais onerosa), em nível mundial, houve grande motivação, em diversos centros, para a retomada da aplicação da técnica da versão externa cefálica(VEC).

Isso ocorreu de fato a partir da década de 1980, em estreito vínculo com o aprimoramento da tecnologia ultra-sonográfica. Sob o controle desse método os riscos desse procedimento tornaram-se decisivamente irrelevantes e, por isso, mais aceitáveis. Os índices de sucesso oscilam entre 35% e 86%, média de 58%.

Para a escolha das pacientes candidatas à VEC são mencionadas, como critério de elegibilidade, uma série de variáveis a serem consideradas, como:
consentimento (vinculado ao desejo de parturir por via vaginal);
idade gestacional;
paridade;
tipo de apresentação pélvica;
presença de cicatriz uterina anterior;
estimativa de peso fetal;
presença de miomas ou outros tumores pélvicos;
inserção placentária;
estimativa do volume de líquido amniótico;
análise prévia das condições de vitalidade fetal;
análise da morfologia fetal.

Embora a maioria dos pesquisadores prefiram efetuar a VEC no termo da gestação, alguns recomendam uma idade gestacional mais precoce (34 semanas) e encontram vantagens nessa propositura.

Para a manipulação externa do feto preconiza-se a utilização de uterolíticos, se houver falha na primeira tentativa sem esse recurso. Para um melhor conforto da paciente, podem ser ministrados analgésicos e até anestésicos, por meio de bloqueio loco-regional (raquidiano ou epidural). O número de tentativas aconselhado é variável, oscilando de três a cinco.

A técnica empregada preferencialmente é denominada de “forward roll” (girar para a frente, como uma cambalhota). Ocasionalmente, se esta falhar, a técnica “back flip” (girar para tràs) é a recomendada.


Todo o procedimento deve ser efetuado sob controle contínuo das condições feto-anexiais por meio da ultra-sonografia e, no final, seja exitoso ou não, deve-se realizar a cardiotocografia para se certificar da preservação da vitalidade fetal. A profilaxia da aloimunização também é mandatória.

As complicações mencionadas são:
sangramento vaginal;
bradicardia persistente ;
descolamento prematuro da placenta;
desacelerações variáveis.

Elas são consideradas aceitáveis em virtude de serem raras e em face dos benefícios alcançados com a aplicação da VEC.

Maiores taxas de sucesso são obtidas nas seguintes situações:
multiparidade,
apresentações pélvicas incompletas,
placenta posterior;
polidrâmnio (excesso na quantidade do líquido amniótico).
Comentário

Embora não haja um efetivo engajamento, nos meios acadêmicos da comunidade obstétrica nacional, para a obtenção de menores taxas de cesáreas, a técnica em apreço, na situação citada, pode exercer atrativos convincentes, pois, além da simplicidade, não depende de grandes recursos financeiros, mas apenas de equipamentos (ultra-sonógrafos, cardiotocógrafos) disponíveis na maioria das instituições de ensino e de PESQUISA. Considerando-se o comprovado aumento da morbidade da operação cesariana quando comparada com a do parto normal, a VEC deve ser estimulada, notadamente quando as perspectivas de sucesso são reais. Portanto, tendo em vista a redução dos índices de cesáreas na apresentação pélvica (9,5%) observada com a aplicação dessa técnica, é plausível que se preconize a habilitação de profissionais no ensejo de concretizar tal procedimento.

Veja aqui um vídeo de VCE

Referências
Regalia AL, Curiel P, Natale N, Galluzzi A, Spinelli G, Gaia VL, et al. Routine use of external cephalic version in three hospitals. Birth 2000; 27:19-24.
Huttin EK, Kaufman K, Hodnett E, Amankwah K, Hewson AS, McKay D, et al. External cephalic version beginning at 34 weeks’ gestation versus 37 weeks’ gestation: a randomized multicenter trial. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:245-54.
Wax, JR; Sutula, K; Lerer, T; Steinfeld, JD and Ingardia, CJ. Labor and delivery following successful external cephalic version. Am J Perinatol 2000; 17:183-6.
Birnbach DJ, Matut J, Stein DJ, Campagnuolo J, Drimbarean C, Grunebaum A, et al. The effect of intratecal analgesia on the success of external cephalic version. Anesth Analg 2001; 93:410-3.

Fonte:  Revista da Associação Médica Brasileira

EGB na gestação - Que bicho é esse?

Você sabe o que é Streptococos?

Segundo o wikipedia, são um gênero de bactérias com forma de coco gram-positivas que podem causar doenças no ser humano. A maioria das espécies no entanto é inofensiva.

Mas e nas grávidas?

Segue um texto informativo do médico obstetra Dr. Jorge Kuhn sobre o tema.

Group B streptococci (GBS), Streptococcus agalactiae ou Estrepto B.
Colonização da vagina e/ou reto: 15 a 40% (média 30%) das gestantes
são portadoras.
O trato gastrintestinal é reservatório natural do EGB, que pode
colonizar de forma transitória, crônica ou intermitente a vagina e/ou
o reto.
A identificação do EGB na urina é preditiva da intensidade da
colonização. EGB não é DST!
Nas gestantes portadoras estima-se que em 40% a 70% (média 50%) das
vezes o feto pode acabar sendo também colonizado (antes ou depois do
parto), sem que isso represente necessariamente infecção/doença.
A contaminação pode ser intra-uterina (via ascendente a partir da
vagina colonizada), pela aspiração de líquido amniótico contaminado
ou durante a PASSAGEM pelo canal de parto (esta última forma leva
geralmente a colonização cutânea ou da mucosa).
Amamentação NÃO transmite EGB!
Como o EGB pode atravessar as membranas ovulares íntegras, a
colonização por este agente não é indicação para a operação
cesariana, que não deve ser encarada como alternativa à prevenção
através de antibiótico, apesar de não estar descrita a transmissão
deste agente durante a cirurgia.

Quais os problemas que o EGB pode causar?

Na mãe: infecção urinária (cistite, pielonefrite) e uterina
(corioamnionite, endometrite) infecção pós-parto de feridas (abdome
ou períneo), sepse, meningite.

No bebê: há dois tipos de infecção neonatal por EGB, a precoce e a
tardia. A precoce (80% dos casos) acontece na primeira semana de
vida, usualmente nas primeiras 6 – 12 horas, e frequentemente está
associada com complicações maternas obstétricas predisponentes, pois
está diretamente relacionada à ascensão do patógeno da vagina e colo
uterino de mulheres colonizadas. Caracteriza-se por sepse,
desconforto respiratório, apnéia, pneumonia e, menos frequentemente,
meningite. A tardia acontece entre 7 e 90 dias do parto, sendo que
cerca de 50% é de origem hospitalar; também podem adquirir na
comunidade e de mães colonizadas. A meningite ocorre em 1/3 dos
casos, comparada a 5% na doença precoce. Ainda pode ocorrer CELULITE,
osteomielite, artrite séptica. Seqüelas em longo prazo de ambas as
doenças inclui: deficiência visual ou auditiva, dificuldades de
aprendizado ou retardo mental grave.

O uso intravenoso (IV) de antibiótico (penicilina) é a intervenção
profilática (preventiva) recomendada.
O uso via oral (VO) de antibiótico para “descolonizar” a gestante não
foi bem sucedido.
De acordo com dados do sistema Active Bacterial Core surveillance
(ABCs), analisados pelo Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) para avaliar o impacto dos guidelines (diretrizes) para triagem
e profilaxia do EGB, houve uma queda de incidência de infecção
neonatal precoce por EGB de 65% de 1993 a 1998 (primeira diretriz
datada de 1996), seguido por um platô entre 1999 e 2001, e depois uma
queda de 31% de 2000/2001 a 2004 (revisão das diretrizes de 2002).
Revisão sistemática de 2007 (Cochrane Library), incluindo 5 estudos,
avaliou que a antibioticoprofilaxia intraparto reduziu as taxas de
colonização por EGB e de infecção neonatal precoce, porém não teve
impacto sobre a mortalidade neonatal.
Revisão sistemática de 2007 (Cochrane Library), incluindo 5 estudos
(2190 RNs pré-termo e termo), avaliou que o uso de solução de
clorexidina para desinfecção vaginal durante o TP resultou em redução
significativa da colonização vaginal por EGB, porém não teve impacto
sobre as taxas de infecção neonatal e mortalidade, sendo seu uso,
portanto, não recomendado.
Revisão sistemática de 2007 (Cochrane Library), incluindo 3 estudos
(3012 participantes), concluiu que o uso de solução de clorexidina
para desinfecção vaginal durante o TP não preveniu infecções materna
e neonatal (excluindo o EGB e o HIV).

Profilaxia em quem?

A primeira estratégia proposta e adotada internacionalmente foi o uso
de fatores de risco (presença de pelo menos um) para classificar o
caso: parto pré-termo (< 37 semanas), mesmo com bolsa íntegra, febre
inexplicável durante o trabalho de parto (TP), bolsa rota por mais de
18 horas antes do parto, antecedente de bebê anterior acometido por
EGB e infecção urinária por EGB na gestação atual.
Em 1996, o CDC propunha o uso de duas estratégias: fatores de risco
no TP (descritos acima) ou triagem pré-natal (cultura positiva para
EGB em material colhido de intróito vaginal e retal entre 35 e 37
semanas de gestação).
Na publicação de 2002, o CDC decidiu pela exclusão da primeira
estratégia (fatores de risco no TP), pois metade dos casos de sepse
precoce ocorria sem fatores de risco e se conseguia melhor adesão à
profilaxia pelos profissionais quando o resultado da cultura era
disponível.
Outro argumento para a exclusão da primeira estratégia foi o de
reduzir o uso de antibiótico desnecessário em mulheres não
colonizadas (pensando no risco de anafilaxia e no desenvolvimento de
bactérias resistentes à penicilina), o que na prática não acontece.
Observou-se que as diferentes estratégias não diferiram quanto ao
percentual estimado de uso do antibiótico intraparto.
*anafilaxia. (cs) [De an(a)- + -filax- + -ia1.] Substantivo feminino
1.Imun. Reação imunológica que ocorre em indivíduo sensibilizado por
exposição a antígeno específico, e que resulta, clinicamente, em
urticária, prurido, angioedema, colapso vascular, estado de choque e
disfunção respiratória freqüente e, eventualmente, letal.
No Brasil não há muito consenso sobre o tema, sendo que no Projeto
Diretrizes da Associação Médica Brasileira (AMB) de 2003, sugere-se a
realização de cultura no terceiro trimestre se houver fatores de
risco, proposta diferente das que constam na literatura
internacional. Problemas: custo da triagem pré-natal com culturas na
rede pública de assistência; preparo dos laboratórios nacionais
públicos ou privados para atender à demanda; padronização adequada
dos sítios de coleta; normatização das características do meio de
cultura.

A revisão do Guia para Prevenção de Infecção Neonatal por EGB de
2002 (Prevention of Perinatal Group B Streptococcus Disease – Revised
Guidelines from CDC) elaborou recomendações baseadas na metodologia
da Medicina Baseada em Evidências (MBE):

a) A equipe multiprofissional que atende a gestante e o recém-nascido
deve adotar estratégias para prevenção de infecção pelo EGB baseadas
na PESQUISA DE gestantes colonizadas. A indicação de
antibioticoprofilaxia baseada no risco não é mais uma alternativa
aceitável, exceto nas circunstâncias em que os resultados das
culturas não estão disponíveis durante o parto (AII – Intensamente
recomendado: há forte evidência de sua eficácia e benefício clínico /
Ensaio clínico sem randomização, estudo de coorte ou caso controle,
resultado importante de estudo não controlado ou evidência a partir
de experimentos laboratoriais);

b) Realizar coleta retal e vaginal de todas as gestantes entre a 35ª
e 37ª semana de gestação (AII);

c) Realizar antibioticoprofilaxia intraparto no momento da ruptura
das membranas em todas as gestantes portadoras de EGB. A colonização
em gestação anterior não é indicação para antibioticoprofilaxia nas
gestações posteriores, exceto se a colonização persistir (AII);

d) Indicar a antibioticoprofilaxia quando o EGB for identificado na
urina da gestante, não sendo necessária a realização da pesquisa de
portadoras nestes casos. As infecções do trato urinário, sintomáticas
ou assintomáticas, por EGB devem ser tratadas durante a gestação
(BII – Genericamente recomendado: evidência forte ou moderada, mas o
benefício clínico é apenas limitado / Ensaio clínico sem
randomização, estudo de coorte ou caso controle, resultado importante
de estudo não controlado ou evidência a partir de experimentos
laboratoriais);

e) Indicar profilaxia para gestantes que já tiveram recém-nascido com
infecção neonatal por EGB, não sendo necessária a pesquisa de
colonização na gestação atual (BII);

f) Indicar profilaxia quando não se conhecer no momento do parto se a
gestante é ou não portadora do EGB e apresentar um dos seguintes
fatores de risco: idade gestacional inferior a 37 semanas, ruptura de
membranas igual ou superior a 18 horas ou temperatura acima de 38ºC.
A presença destes fatores de risco em gestantes que comprovadamente
não estejam colonizadas por este agente não é indicação de profilaxia
(AII);

g) Indicar a profilaxia em casos de TP ou ruptura de membranas antes
da 37ª semana de gestação. Realizar coleta retal e vaginal antes do
início da profilaxia, suspendendo-a nos casos que a cultura for
negativa (CIII – Opcional: evidências insuficientes de sua eficácia
ou não supera suas possíveis desvantagens / Opinião de especialistas,
estudos descritivos ou recomendações de guias);

h) Coletar material com técnica adequada por coleta da vagina
inferior e do esfíncter anal, evitando a utilização de espéculo, pois
este dificulta o acesso à região da vagina a ser examinada. A taxa de
detecção do EGB pode aumentar de 22 para 27% com a coleta de ambos os
locais, do que apenas a coleta vaginal isolada. Pode-se usar um mesmo
swab para fazer a coleta vaginal seguida da anal ou pode-se usar dois
swabs separados, inoculando-os num mesmo meio de cultura (Isto porque
o sítio de isolamento – vaginal ou anal – não é importante para o
manejo clínico). Encaminhar o material em meio de transporte sem
nutrientes, identificando-o adequadamente e se a paciente tem alergia
à penicilina, para ser realizado o teste de sensibilidade à
clindamicina e à eritromicina. Inocular o material em meios
específicos de cultura e em Agar sangue. O laboratório deve informar
os resultados ao profissional de saúde que, alertando a gestante,
deve indicar antibiótico apenas no período intraparto (AII);

i) Não realizar rotineiramente a profilaxia em gestantes colonizadas
de baixo risco submetidas à cesariana antes da ruptura de membranas
(CII – Opcional: evidências insuficientes de sua eficácia ou não
supera suas possíveis desvantagens / Ensaio clínico sem randomização,
estudo de coorte ou caso controle, resultado importante de estudo não
controlado ou evidência a partir de experimentos laboratoriais);

j) Prescrever, na profilaxia intraparto, penicilina G 5 milhões de
unidades como dose de ataque e 2,5 milhões de unidades a cada 4 horas
até o parto. Como alternativa, pode ser empregada ampicilina 2g na
dose de ataque e 1g a cada 4 horas até o parto (AI – Intensamente
recomendado: há forte evidência de sua eficácia e benefício clínico /
Estudo randomizado, controlado, rigorosamente desenhado, reproduzido
por mais de um investigador independente);

k) Pesquisar durante o pré-natal alergia à penicilina e determinar se
a paciente é de alto risco para anafilaxia (reação de
hipersensibilidade imediata, angioedema ou urticária) e asma.
Prescrever cefazolina 2g como dose de ataque e 1g a cada 8 horas até
o parto para as pacientes de baixo risco para anafilaxia. Para
gestantes de alto risco para anafilaxia realizar o teste de
sensibilidade antibiótica do estreptococo à clindamicina e à
eritromicina. Caso a cepa seja sensível, utilizar clindamicina 900mg
IV a cada 8 horas até o parto ou eritromicina 500mg IV a cada 6 horas
até o parto (BIII – Genericamente recomendado: evidência forte ou
moderada, mas o benefício clínico é apenas limitado / Opinião de
especialistas, estudos descritivos ou recomendações de guias);

l) Prescrever vancomicina 1g a cada 12 horas até o parto, caso a cepa
seja resistente ou a suscetibilidade desconhecida à eritromicina ou
clindamicina e haja alto risco de anafilaxia ao uso de penicilina e
derivados (CIII);

m) Não prescrever rotineiramente antibioticoprofilaxia para o recém-
nascido quando for usado antibiótico para colonização por EGB durante
o parto (revisões sistemáticas recentes apóiam essa recomendação).
Entretanto, se o recém-nascido apresentar sinais suspeitos de
infecção, deve ser realizado o tratamento (CIII).
Chances de uma gestante de baixo risco colonizada por EGB:
1/200 (0,5%) de bebê com infecção por EGB se não receber antibiótico
1/400 (0,25%) de bebê com infecção por EGB se receber antibiótico
6/100 (6%) de óbito entre os bebês que desenvolvem infecção por EGB
6% de 0,5% significa dizer que 3/10000 (0,03%) de bebês nascidos de
mães EGB positivas que não receberam antibióticos morrerão da infecção
1/10000 (0,01%) de reação alérgica grave à penicilina (anafilaxia) -
que se não tratada, significa óbito para mãe e bebê
1/10 (10%) de reação alérgica leve à penicilina

Desta maneira, o CDC estima que “salvamos” 2/10000 (0,02%) de bebês
administrando antibiótico durante o TP
Nestes cálculos não se pensa na porcentagem de bebês que pode morrer
em decorrência de cepas de bactérias resistentes aos antibióticos, o
que pode acontecer com freqüência cada vez maior pelo uso excessivo
de profilaxia por antibióticos.
Questões para reflexão / discussão:

A cultura negativa para EGB não garante um bebê saudável. Uma mulher
pode ter a cultura negativa em uma semana, e positivar na semana
seguinte (sem contar com a possibilidade de falso-negativo!). Então,
mesmo com a cultura, não dá para saber definitivamente quais mulheres
estarão colonizadas pelo EGB no momento do parto. O CDC alerta quanto
ao fato de que a cultura realizada até 4 semanas antes do parto tem
maior sensibilidade para identificar a colonização materna no momento
do nascimento, e caso o parto não ocorra neste período, a cultura
deve ser repetida.
A antibioticoprofilaxia na mãe pode favorecer queda da imunidade em
curto prazo e alergias no bebê a médio/longo prazo?
Existem tratamentos alternativos ao antibiótico, como alho,
echinacea, própolis, golden seal, prata coloidal, vitamina C, zinco,
bioflavonóides.

Qual a efetividade e segurança?

Custos da triagem com cultura em massa na rede pública.
Possibilidade de surgimento de cepas de EGB resistentes à penicilina
com o uso excessivo da antibioticoprofilaxia, e suas repercussões.
Vacinas para EGB estão em fase I e II de ensaios clínicos -
esse “bombardeio” sobre essas questões do EGB não poderia estar
relacionado com estratégia de marketing da indústria farmacêutica?
Controvérsia de conduta entre EUA e Reino Unido (e Europa de maneira
geral): os EUA adotam as diretrizes do CDC de 2002 (triagem pré-natal
com cultura); e no Reino Unido, seguindo as diretrizes do Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) de 2003, não se
adota triagem antenatal de rotina (baseado em cultura ou fatores de
risco), porém se admite antibioticoprofilaxia diante da presença de
fatores de risco (pelo menos 2), incluindo cultura “incidental”
positiva de vagina ou urina, e presença de infecção neonatal por EGB
na gestação anterior.
Canadá segue as diretrizes sugeridas em 2001 pelo Canadian Task Force
on Preventative Health Care: triagem bacteriológica antenatal de
rotina, e antibioticoprofilaxia para as portadoras do EGB que também
apresentem um fator de risco clínico (com essa recomendação houve
redução de 51% da taxa de infecção neonatal precoce por EGB).

Por que a falta de consenso? Qual a conduta mais sensata?

Muitas parteiras/obstetrizes fora do Brasil descrevem que estão
substituindo o antibiótico IV pelo oral com sucesso (apesar de não
ser recomendado por nenhuma organização médica, pela baixa
efetividade). E elas estão fazendo isso por uma série de
justificativas: dose excessiva pela via IV; o antibiótico IV pode
dificultar que a mulher fique de pé, caminhe e mantenha um parto
realmente ativo; e as portadoras do EGB, principalmente as
multíparas, podem não receber uma dose “cheia” do antibiótico no
momento do parto se não forem logo ao hospital ou se o parto for
muito rápido. As parteiras questionam e discutem que o real motivo da
não recomendação de antibiótico oral pelas organizações médicas não é
a baixa efetividade, e sim o poder da tutela médica à medida que ao
insistirem na profilaxia IV, os médicos têm o controle do processo
natural do parto, e o guardam como evento estritamente hospitalar.
Histórico: anos 1970 Baker CJ, Barrett FF, Gordon RC, Yow MD. Suppurative meningitis due to streptococci of Lancefield group B: a study of 33 infants. JPediatr. 1973;82:724-729.

Importância: é a mais importante causa infecciosa de morbidade e
mortalidade neonatal.
Mortalidade neonatal:
1970s – >50%
1980s – 15% – 25%
1990s – <10% (incidência de 1,8 – 4/1000 nascidos vivos)
Schuchat A. Group B Streptococcus. Lancet. 1999;353:51-56.
1990s – <5% (incidência de 0,14 – 1,3/1000 nascidos vivos)
Centers for Disease Control and Prevention. Decreasing incidence of
perinatal group B streptococcal disease — United States, 1993-1995.
MMWR. 1997;46:473-477.

Factor SH, Whitney CG, Zywicki SS, Schuchat A. Effects of hospital
policies based on 1996 group B streptococcal disease consensus
guidelines. Obstet Gynecol. 2000;95:377-382.
Brozanski BS, Jones JG, Krohn MA, Sweet RL. Effect of a screening-
based prevention policy on prevalence of early-onset group B
streptococcal sepsis. Obstet Gynecol. 2000;95:496-501.

Factor SH, Levine OS, Nassar A, et al. Impact of a risk-based
prevention policy on neonatal group B streptococcal disease. Am J
Obstet Gynecol. 1998;179:1568-1571.

Prevalência de colonização em várias populações: <5% a >40%
Schuchat A, Wenger JD. Epidemiology of group B streptococcal disease:
risk factors, prevention STRATEGIES, and vaccine development.
Epidemiol Rev. 1994;16:374-402.

Fatores que elevam a probabilidade do desenvolvimento de sintomas em
mães: importante colonização do trato urinário, ruptura das membranas
>6 h, monitorização interna >12 h e >6 toques vaginais intraparto.
Yancey MK, Duff P, Clark P, et al. Peripartum infection associated
with vaginal group B streptococcal COLONIZATION. Obstet Gynecol.
1994;84: 816-819.

Fatores de risco para o desenvolvimento da doença em neonatos: baixa
concentração sérica materna de anticorpos contra os antígenos
capsulares do EGB e DIABETES materno.
ACOG Technical Bulletin Number 170 — July 1992. Group B
streptococcal infections in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet.
1993;42:55-59.

Fonte: Aqui