Episiotomia - Um cortezinho nada inocente.

Episiotomia, incisão no períneo para alargar a abertura vaginal, é intervenção criada após a introdução da posição deitada no momento do parto. Sem qualquer estudo que a sustenta e muita evidência científica contra a persistência da episiotomia de rotina é uma das grandes incógnitas da obstetrícia medicalizada.

Supostamente para evitar ferimentos, praticada indiscriminadamente a muitas mulheres, é um "cortezinho limpo" que evita graves lesões perineais e é também um dos maiores mitos entre muitos profissionais.

Na verdade, muitas lacerações profundas correspondem exatamente à episiotomia. O principal argumento apoiando o uso da episiotomia é que "evita as lacerações." Mas hoje, considera-se que as principais causas de desgaste grave é a posição de litotomia, a dilatação forçada quimicamente, os puxos dirigidos e, acima de tudo, a episiotomia. Anos atrás, um dos argumentos favoritos pelos defensores era que a episiotomia impedia danos à cabeça do bebê ao passar pelo canal do parto. Como se a vagina fosse cimento! Certamente, a freqüência de uso de fórceps durante tantos anos contribuiu para a popularidade desta incisão.


Quando a mãe está deitada e é obrigada a empurrar o bebê sobre uma grande área de atrito e contra a gravidade é mais fácil de sofrer laceração nos tecidos profundos, mas se a mulher tem liberdade de movimento, encontra sempre a posição em que a tensão da vulva é menor.
Quando a mulher se inclina para a frente, por exemplo, ou se apoia em alguém, os músculos do interior das coxas podem relaxar e dilatar o períneo mais facilmente. Mesmo quando ocorre alguma laceração, ainda é muito menor do que uma episiotomia.

Este corte do períneo ainda é realizada rotineiramente em alguns hospitais. Se existe liberdade de movimento às parturientes, se elas ficam na posição desejada, conseuquentemente a episiotomia fica limitada, elas raramente ultrapassam os 20%. Na Holanda, por exemplo, existe uma taxa de episiotomia em torno de 8%. Em algumas regiões européias, a taxa é de 6%, enquanto em outros chegam a quase 100%.

Quando o nascimento termina com um reflexo que progride espontaneamente, é muito raro ocorrer lacerações perineais, e quando ocorrem, são mais leves e se curam melhor do que uma episiotomia. Portanto, expulsivos espontâneos, como os que ocorrem na rua ou no carro, raramente são acompanhados por lacerações.

Consuelo Ruiz Velez-Frias, uma das parteiras que tem contribuído para dignificar as mulheres na Espanha, acredita que um dos fatores que influenciam a elasticidade do períneo é a forma como a mulher atinge a dilatação completa. Em seu texto "Como é tratado um parto em casa", Consuelo destaca a importância de permitir que mulheres dilatem no seu próprio ritmo, para que o períneo fique intacto, algo difícil de alcançar quando o parto é acelerado com ocitocina e submetido a um tempo artificialmente encurtado.

Não existem evidências que comprovem que a episiotomia seja realmente necessária, pelo contrário, o que se mostra é que a episio é uma das causas mais comuns de hemorragia pós-parto e infecção, aumenta significativamente a probabilidade de sofrer uma laceração grave e enfraquecer os músculos do pavimento pélvico, favorecendo condições, tais como incontinência e subsequente prolapso. Dr. Wagner, por muitos anos diretor de saúde materno-infantil da OMS, não hesita em qualificá-lo como "mutilação genital".

Falando sobre episiotomia - Dra Melania Amorim

A revisão sistemática da Biblioteca Cochrane (Carroli e Belizan), atualizada pela última vez em 1999, inclui seis ensaios clínicos randomizados e um total de 4850, submetidas à episiotomia de rotina ou seletiva. No primeiro grupo, 73% receberam episiotomia, contra 28% no segundo grupo. Os autores concluíram que os benefícios da episitomia seletiva (indicada somente em situações especiais) são bem maiores que a prática da episiotomia de rotina.

Baseando-nos nesses resultados da revisão sistemática, bem como nas conclusões de diversos outros estudos randomizados desde então publicados, podemos afirmar que:

1) Não há diferença nos resultados perinatais nem redução da incidência de asfixia nos partos com ou sem episiotomia, ou seja: os bebês nascem muito bem sem episiotomia, e não há necessidade de realizá-la com esse intuito.

2) Não há proteção do assoalho pélvico materno: a episiotomia não protege contra incontinência urinária ou fecal, e tampouco contra o prolapso genital, associando-se com redução da força muscular do assoalho pélvico em relação aos casos de lacerações perineais espontâneas.

3) A perda sanguínea é mais volumosa (em torno de 800ml contra 500ml no parto vaginal espontâneo), utiliza-se uma maior quantidade de fios para sutura e há mais dor perineal quando se realiza episiotomia.

4) A episiotomia é uma laceração perineal de segundo grau, e quando ela não é realizada pode não ocorrer nenhuma laceração ou surgirem lacerações anteriores, de primeiro ou segundo grau, mas de melhor prognóstico.

5) A episiotomia não reduz o dano perineal, ao contrário, aumenta-o: nas episiotomias medianas é maior o risco de lacerações de terceiro ou quarto graus.

6) A episiotomia aumenta a chance de dor no pós-parto e dispareunia.(dor durante a relação sexual)

7) A episiotomia pode cursar com complicações como edema, deiscência, infecção (até fasciíte necrosante) e hematoma.

A recomendação atual da Organização Mundial de Saúde não é de proibir a episiotomia, mas de restringir seu uso, porque em alguns casos ela pode ser necessária. Não está muito claro em que situações a episiotomia é, de fato, imprescindível, porque até mesmo partos instrumentais (fórceps ou vácuo-extração) podem ser realizados sem episiotomia. Fala-se muito em “ameaça de ruptura perineal grave”, para prevenir rupturas de terceiro ou quarto grau, mas o que, clinicamente, caracteriza essa “ameaça” ainda não está definido.

A episiotomia não é útil na distocia de ombros, porque o problema neste caso é uma desproporção dos ombros fetais com a pelve óssea, e não com o períneo da mãe. Possivelmente esses aspectos serão desvendados em estudos futuros. É importante lembrar que, como todo procedimento cirúrgico, a episiotomia só deveria ser realizada com o consentimento pós-informação da parturiente. O planejamento em relação a esta e outras intervenções também deve fazer parte do plano de parto.

O ideal é que a taxa de episiotomia nos diversos serviços seja inferior a 30%, o que já é realidade em muitos países europeus. A taxa de episiotomias também vem caindo significativamente nos EUA, embora ainda persista elevada: o percentual de episiotomias em partos vaginais variou de 65,3% in 1979 para 38,6% em 1997.

Infelizmente, no Brasil, a situação é ainda mais crítica, porque o procedimento é realizado em cerca de 94% dos partos vaginais. No país que é o segundo “campeão” mundial de cesáreas, quando não se corta por cima, se corta por baixo (Diniz e Chachan, 2004). Urge nos mobilizarmos contra essa prática abusiva, porque reduzir procedimentos cirúrgicos desnecessários é essencial na luta pela humanização do parto e na promoção de cuidados baseados em evidências. “

Fonte: Comunidade G.O. Baseada em Evidências.